Житомир, вул. Перемоги, 52
реєстратура - (0412) 46 91 24
(068) 509 17 92

Житомирська обл.,
Коростишівський р-н., с. Слобідка
реєстратура - (067) 762 16 03

Профессиональное отбеливание зубов

2

Отбеливание зубов может осуществляться путем внутреннего отбеливания девитальных зубов, наружным отбеливанием витальных зубов в клинических условиях, либо наружным отбеливанием в домашних условиях с использованием специально изготовленного протеза — капы. Все три варианта отбеливания в некоторых случаях могут давать постоянный эффект, однако, в основном, отбеливающий эффект имеет временный характер — от двух до семи лет.

При ночном отбеливании витальных зубов они отбеливаются 10% раствором пероксида карбамида, который наносится на зубы с помощью специально изготовленной капы, в ночное (или по желанию дневное) время. Эта процедура иначе называется домашним отбеливанием под наблюдением врача. Ночное отбеливание витальных зубов зарекомендовало себя как высокоэффективный метод, при котором девять из десяти пациентов достигают желаемого эффекта в течение 1-6 недель. Однако, остаются не вполне решенными вопросы достижения желаемого и максимального уровня отбеливания, а также продолжительности отбеливающего эффекта и методов поддержания и восстановления изначальных результатов отбеливания.

Степень отбеливания и максимальный уровень отбеливания

Результаты отбеливания сильно варьируют от пациента к пациенту. В основном наблюдается постепенное осветление цвета зубов, которое в итоге достигает максимального уровня для конкретного пациента. Дальнейшее отбеливание после достижения это¬го предельного уровня не дает никаких изменений. Максимальный уровень отбеливания и время его достижения существенно отличаются в каждом отдельно взятом случае. У некоторых пациентов зубы отбеливаются быстро и уровень отбеливания достигает очень светлых оттенков, в то время как другим требуется больше времени для достижения похожего либо хорошего результата. Окончательный результат обычно невозможно предсказать. С опытом врачи обычно приобретают некоторое ощущение предсказуемости в каждом конкретном случае, однако универсального метода определения возможной степени отбеливания не существует. Только начав процесс отбеливания пациент может обнаружить, насколько быстро и до какого максимального уровня будут отбелены его зубы.

Итог отбеливания может быть разным не только у разных пациентов, но и для разных зубов одного и того же пациента. Следовательно, необходим индивидуальный подход при отбеливании темного единичного зуба и смежных с ним зубов. Сразу после изготовления индивидуальной капы можно начинать отбеливание. Через определенное время обычные зубы достигают максимального уровня отбеливания и больше не меняются в цвете. Продолжение процедуры позволяет отдельному темному зубу «догнать» по цвету остальные, что обеспечивает как общее осветление, так и лучшее соответствие более темного зуба и смежных с ним зубов.

Однако не только отдельные зубы отбеливаются по-разному, но даже отдельные части зуба могут по разному реагировать на отбеливание. Обычно первым отбеливается режущий край, а пришеечная область осветляется в последнюю очередь. Это связано с изменением физической толщины зуба от режущего края до пришеечной области, соотношением толщины дентина к эмали, а также с тем, что отбеливающий материал дольше остается в капе именно в области режущего края. Поскольку цвет зуба в основном определяется дентином, изменения в цвете будут происходить медленнее в местах, где толщина дентина больше. Иногда случается, что при отбеливании зубы проходят стадию «пятнистости»: отдельные участки зуба отбеливаются быстрее, чем остальная поверхность. Эти явления могут быть связаны с локальными различиями в структуре эмали, что обуславливает различную ответную реакцию на отбеливание. Независимо от этиологии, продолжение отбеливающих процедур ведет к гармонизации цвета, как в случае единичного темного зуба. В это психологически трудное для пациента время врач должен всячески поддерживать в нем уверенность и настойчивость в достижении успешного результата. Окончательный результат всегда бывает лучше, чем существующий изначально.

В первые дни после окончания отбеливания часто наблюдается незначительное потемнение зубов, что объясняется тем, что структуры зуба возвращаются к сбалансированному состоянию по мере выделения кислорода из тканей. Присутствие дополнительного кислорода в структуре зуба изменяет его оптические характеристики. В связи с этим, а так¬же учитывая влияние ингибирования кислородом на силу бондинга при композитных реставрациях, рекомендуется отсрочка бондинговых процедур и подбора необходимого оттенка материала на 1-2 недели после окончания отбеливания. После этих незначительных реверсивных изменений по окончании отбеливания цвет зубов стабилизируется.

Стабильность и восстановление результатов изначального отбеливания

В многочисленных публикациях отмечается, что через 1-3 года после отбеливания 74% зубов сохраняли цвет без проведения дополнительных процедур. Через 3-5 лет после отбеливания 62% сохраняли клинически удовлетворительный результат. В некоторых случаях, в особенности при отбеливании единичных потемневших зубов или удалении коричневых пятен при флуорозе, результат отбеливания может сохраниться навсегда. Однако отбеливающий эффект обычно рассчитан на 1-3 года. Зубы, утрачивающие достигнутую степень осветления, имеют тенденцию к медленной дисколороации. Пациенты в этих случаях часто описывают свои зубы как «тусклые» или «теряющие блеск». Легкое повторное отбеливание в течение 1-4 дней обычно восстанавливает желаемый цвет. Но нет необходимости в помесячном повторе процедуры отбеливания, достаточно подождать явного изменения цвета, прежде чем проводить повторный курс. Проблемой при повторном отбеливании является пригодность ранее изготовленной капы. Индивидуальная капа должна сохраняться и по-прежнему подходить пациенту. Иначе стоимость повторного курса будет такой же, как и при первичном отбеливании. Некоторые стоматологи предпочитают оставлять у себя слепок или капу после окончания первичного отбеливания, однако пациенты обычно не одобряют этот подход. Стоматолог несет ответственность за поддержание материалов в пригодном состоянии на протяжении длительного периода времени и ответственен за замену слепка, если он утерян или поврежден. Вероятно, более разумно было бы отдать пациенту на хранение его слепок и капу с надлежащими инструкциями по их хранению в холодильнике или прохладном месте. Как только у пациента появляются сомнения по поводу цвета их зубов, ему следует прийти к врачу со своей капой. Этот визит поможет врачу определить причину изменения цвета зубов, пригодность капы, необходимо ли повторное отбеливание или какое-либо иное лечение. Иногда дисколорация, отмечаемая пациентом, связана с проблемами, при которых отбеливание зубов не показано. Если же необходимо повторное отбеливание и капа признана пригодной, стоматолог может выдать пациенту небольшое количество отбеливающего материала для проведения от 1 до 4 ночных аппликаций. Отбеливающий материал, которым пользуется врач, дол¬жен храниться в небольших дозах или упаковках, что обеспечивает возможность проведения непродолжительных или продленных процедур повторного отбеливания. Врач заранее должен определить, будет ли в этом случае процедура платной, и, если да, просчитать ее стоимость. При решении вопроса оплаты может играть роль сумма, которую пациент потратил на достижение первоначального результата, а также период времени, прошедший с момента первичного отбеливания. Пациент должен знать: в случае, если капа утеряна или непригодна к использованию, повторное лечение потребует снятия новых оттисков и изготовления новой капы. Стоимость этой процедуры также должна быть определена заранее, до начала процедуры отбеливания. Другой возможностью для проведения отбеливания в случае, если предыдущая капа не может быть использована, является отбеливание в клинических условиях с использованием коффердама или OpalDam (жидкий коффердам, производства компании «Ultradent», США) и материалов на основе 35% перекиси водорода (например, OpalescenceXtra, «Ultradent», США). Однако единичная процедура клинического отбеливания ред¬ко может сравниться по результатам с более продолжительным воздействием ночного отбеливания витальных зубов, поэтому стоимость этих двух различных вариантов отбеливания нужно определять очень взешенно. Если стоимость лечения является менее значимой по сравнению с достижением быстрых результатов, пациенту можно предложить вариант сочетания сеанса отбеливания в клинике с последующим отбеливанием в домашних условиях в течение 3 недель. Обычно изготовление новой капы за полную стоимость обходится пациенту дешевле, чем один-два сеанса отбеливания в клинике. Изготовление новой капы в этом случае также подготовит пациента к любым последующим корректировкам цвета зубов, если это будет необходимо. Однако если пациент видит препятствия к проведению ночного отбеливания в домашних условиях, тогда единственным вариантом является отбеливание в клинике. Часто, если изначальный эффект отбеливания был достигнут в клинических условиях, повторная корректировка может быть проведена с использованием метода домашнего отбеливания.

Поддержание результата

Если исходная дисколорация была вызвана появлением хромоген-пых пятен из-за употребления специфической еды, питья, курения или иных воздействий, будет логично рекомендовать пациенту в максимальной степени ограничить употребление этих продуктов, чтобы по возможности дольше продлить результаты отбеливания. Однако, как правило, следует ожидать, что данные рекоммендации вряд ли изменят отношение пациента к вопросам здорового образа жизни, поскольку повторное отбеливание так легко достижимо. Генетическая или возрастная дисколорация является фактором, которого невозможно избежать.

Роль зубных паст в гигиене полости рта

Отбеливающие пасты применяются для поддержания результатов отбеливания. В зависимости от механизма воздействия они подразделяются на несколько групп.

В первую входят пасты с более выраженным абразивным эффектом, чем обычные. В абразивных пастах используется идея шлифовки зубной поверхности как средство борьбы с дисколорацией. Обычно зубные пасты в виде геля являются менее абразивными по сравнению с пастообразными. Однако чрезмерное использование абразивных паст вызывает стирание эмали, что приводит к пожелтению зуба вследствие изменения-соотношения толщины эмали и дентина. Использование абразивных паст и жестких щеток считается методом, скорее создающим дополнительные проблемы, чем решающим их.

Другой класс паст использует эффект химического удаления поверхностной пленки, которая покрывает дисколорированное пятно, в значительной степени это напоминает применение паст, которые предотвращают возникновение зубного камня. Эти пасты могут быть эффективны при борьбе с поверхностными пятнами, однако они не могут изменять внутренний цвет зубной структуры. Иногда зубы реагируют повышенной чувствительностью на химические компоненты паст для борьбы с зубным камнем и пятнами, из-за чего их применение становится я невозможным. Многие отбеливающие пасты содержат диоксид тигана, белый пигмент, который должен проникать в неровности зубной поверхности. Наличие этого пигмента призвано создавать иллюзию отбеленных зубов, в значительной степени как это бывает при добавлении белой составляющей в керамическую коронку. Но это явление поверхностное, оно не изменяет внутренний цвет зуба.

Наконец, имеются пероксидсодержащие пасты. Некоторые из них содержат пероксид в такой же концентрации, как и настоящие отбеливающие материалы. Однако механизм их применения недостаточно эффективен, чтобы вызвать существенные изменения цвета внутренней структуры зубов. В первых отбеливающих системах, отпускаемых без рецепта, пероксид наносился на зубы с помощью кисточки или ватного тампона, однако контактное время было недостаточным для обеспечения удовлетворительного результата. С другой стороны, долговременное использование дает больше шансов достичь положительного результата, однако, однако не следует забывать о безопасности данного метода.

Эффективность отбеливающих паст не была подтверждена научно. Однако, когда пациент чистит зубы с верой в то, что это ему поможет улучшить эстетику зубов, это обычно делает его более внимательным к соблюдению гигиены ротовой полости. Регулярная профилактика и меры по оздоровлению десневых тканей при помощи надлежащей чистки зубов и флоссинга являются важными составными частями процесса создания красивой улыбки. Пациентов нужно обучать не только правильным приемам чистки зубов, но и мерам по оздоровлению десневых тканей. Этот инструктаж должен включать рекомендации по выбору щетки с мягким ворсом и надлежащим размером ее головки, соответствующей форме ее изгиба, а также предупреждение о нежелательном воздействии чрезмерной очистки одной и той же области. Чересчур сильная очистка может вызвать отслоение десны и стирание зуба да¬же при использовании обычной зубной пасты. Часто в этих случаях страдает сторона зубного ряда, противоположная доминирующей руке. Поэтому у правшей часто страдают верхние левые резцы и премоляры, в то время как правая часть зубного ряда очищается хуже. Изменение размера зубов, цвета окружающих тканей и наличие участков с измененным цветом придает зубам непривлекательный вид, даже при общем удовлетворительном цвете зубов. Пациента нужно обучить начинать чистку зубов со стороны доминирующей руки, при этом обращая внимание на прикладываемое усилие по мере продвижения к противоположной стороне, что поможет предотвратить вероятность чрезмерной очистки.

Неблагоприятные сочетания

Обычно люди, которые успешно осуществили отбеливание зубов, становятся более уверенными в своих силах, более общительными и открытыми. У них даже могут измениться вкусы в одежде, так как их новоприобретенная привлекательная улыбка и требует того, чтобы гардероб соответствовал их новому имиджу. Однако использование неподходящей губной помады или макияжа может создавать иллюзию диске и лорации зубов. Наиболее экстремальный пример: желтый цвет зубов у клоуна, который использует для своего грима белила. Удаление этого грима ведет к «отбеливанию» зубов. Пациентов нужно проконсультировать о возможных неблагоприятных сочетаниях при использовании определенной помады, косметики, цвета одежды, что может вызвать визуально искаженное восприятие цвета их зубов.

Чувствительность

Еще одной проблемой, имеющей отношение к успешному проведению процедуры отбеливания, является проблема предотвращения повышенной чувствительности зубов. С самого начала врач должен объяснить пациенту, что две трети пациентов, применяющих метод ночного отбеливания витальных зубов, испытывают определенный дискомфорт, связанный с повышенной чувствительностью зубов. Обычно она наблюдается в течение 14 дней, но может длиться в течение всего периода отбеливания. Пациенту нужно разъяснить, что чувствительность исчезнет после прекращения сеансов. Определенных критериев, по которым можно определить, возникнет ли в данном конкретном случае повышенная чувствительность нет, но на нее может указывать повышенная ре¬акция при исследовании полости рта при помощи обдувания воздухом. Исследования показали, что частота и продолжительность сеансов отбеливания являются единственным фактором, позволяющим контролировать данную проблему. Эти наблюдения подтолкнули некоторых врачей к выбору такого режима отбеливания, при котором начальные сеансы проводятся реже, либо короче по времени, а затем их интесивность возрастает с каждой последующей неделей. Хотя при этом увеличивается время достижения конечного результата, однако этот метод позволяет достичь удовлетворительных результатов более щадящим образом.

Если чувствительность выражена довольно сильно, уменьшение времени аппликаций, приостановка либо полный отказ от процедур должны помочь решить эту проблему. Этот подход врачи называют «пассивным». «Активный» способ предполагает применение фтора или десенсибилизирующих паст путем аппликаций с помощью индивидуальной капы. Неизвестно, насколько этот подход эффективен, однако он дает некоторый запас по времени, прежде чем будет выбран «пассивный» путь. Обычно информированность пациента, его настрой на достижение положительного результата, в сочетании с варьированием продолжительности и частоты аппликаций помогают успешно завершить процедуру отбеливания.

Сопутствующие реставрационные работы

Виниры

Часто зубы отбеливают перед установкой керамических виниров в надежде, что это поможет устранить проблему, и в установке виниров не будет надобности, либо же что отбеливание поможет уменьшить объем работ по маскированию дисколорированных зубов. После цементирования виниров естественный цвет зубов может с течением времени вернуться к исходному состоянию, как бывает и при обычном отбеливании. Если изменение цвета клинически очевидно, можно провести повторное отбеливание, как и в описанных ранее ситуациях. Однако в этом случае потребуется изготовление новой капы, так как предыдущее отбеливание проводилось до установки виниров. Пероксид карбамида тогда будет проникать в зуб через лингвальную и проксимальные поверхности. В нескольких источниках сообщается о том, что отбеливание возможно через лингвальную поверхность зубов вследствие свободно¬го проникновения пероксида карбамида сквозь эмаль и дентин. Иногда керамические виниры также изменяются в цвете вдоль границ реставрации. Если это вызвано появлением дисколорации в глубокой трещи¬не, желательно будет удалить пятно при помощи отбеливания, а затем запечатать это углубление, применяя кислотное протравливнаие и дентинный бондинговый агент. Этот метод позволяет избежать переустановки винира или более сложных процедур по починке реставрации с использованием композитных реставраций по V классу.

Девитальные зубы

Исследования в данной области привели к изменению подхода к проблеме дисколорированных девитальных зубов. Жевательные зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, до сих пор, как правило, требуют покрытия коронкой. Это возникает вследствие многокорневой анатомии зубов с естественныими вертикальными линиями раскола; этого требует естественный защитный механизм артикуляции зубов, при ко¬тором все зубы контактируют между собой по максимально выступающим областям, при этом жевательные зубы контактируют больше, чем передние; этого требует строение коронки зуба, в котором присутствует много выступов; этого требует окклюзионная функция, которая предрасполагает зуб к расколу.

Однако передние зубы часто не нуждаются в покрытии коронкой, если только они не являются опорными для установки протеза или нет показаний к протезированию по иным причинам. Если структура фронтального зуба сохраняется в достаточной степени, рекомендуется зак¬рыть доступ к эндодонтическим каналам с помощью кислотного протравливания и последующего наложения композита. Время службы реставрации при таком подходе приблизительно такое же, как и для реставраций со штифтом и культей, и повреждения реставраций обычно не катастрофичны. Зубы со штифтами раскалываются вертикально, что требует их удаления, в то время как зубы без штифтов имеют тенденцию к горизонтальным сколам, что позволяет реставрировать такой зуб при помощи штифта и культи. Передние зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению и вследствие этого подвергшиеся дисколорации, отбеливаются изнутри, с последующим запечатыванием отверстия с помощью композита с предварительным протравливанием. Обычно этот композит соединяется с эмалью и дентином и имеет хорошую цветовую стабильность.

В случае постепенной повторной дисколорации зуба желательно не удалять композит, чтобы повторить внутреннее отбеливание, так как это гак или иначе вызывает дополнительные потери структуры зуба и способствует ухудшению его прочности. В этих случаях повторное отбеливание лучше осуществлять наружно-либо в клинических условиях, либо используя метод ночного отбеливания.

Заключение

Отбеливание зубов обеспечивает хороший косметический эффект при сохранении структуры зуба и минимальных затратах. Удобство метода ночного отбеливания витальных зубов заключается не только в его относительной простоте и небольших затратах средств, но также в минимальном уходе, который не требует особых изменений режима, чтобы длительно поддерживать полученный результат.

Простота, универсальность и возможность быстрого повторного лечения сделала метод ночного отбеливания витальных зубов одним из наиболее популярных среди всех иных методов эстетической стоматологии.

No Comments Yet.